مشخصات شاکی:

جنسیت: زن: مرد:

نام شاکی:* نام خانوادگی شاکی:*

شماره تماس ثابت (همراه با کد شهرستان): شماره موبایل:

مشخصات بیمار:

جنسیت: زن: مرد:

نام بیمار: نام خانوادگی بیمار:

کد ملی: نام پدر:* شماره پرونده بیمار:*

آدرس:*

مشخصات فردی که از او شکایت دارید:

مورد شکایت از: پزشک کارکنان کادر درمان پرسنل اداری رئیس/مسئول واحد نگهبان پیمانکار سایر *

واحد: بخش:

نام : *نام خانوادگی :*

موضوع شکایت:*