چهارشنبه ٠١ آذر ١٣٩٦ - 
1 2 3
منو اصلی
صفحه اصلي > فرم ها و پرسشنامه ها > فرم ثبت شکایات  

فرم ثبت شکایات

*مراجعین گرامی: شکایت شما در حداقل زمان ممکن رسیدگی خواهد شد و رسیدگی این معاونت در روند درمان شما و یا بیمارتان هیچ گونه اختلالی ایجاد نخواهد کرد.

شاکی:*

مشخصات شاکی:

جنسیت: زن: مرد:

نام شاکی:* نام خانوادگی شاکی:*

شماره تماس ثابت (همراه با کد شهرستان): شماره موبایل:

مشخصات بیمار:

جنسیت: زن: مرد:

نام بیمار: نام خانوادگی بیمار:

کد ملی: نام پدر:* شماره پرونده بیمار:*

آدرس:*

مشخصات فردی که از او شکایت دارید:

مورد شکایت از:*

واحد: بخش:

نام : *نام خانوادگی :*

موضوع شکایت:*

مستندات مرتبط :  

پیوندهای مهم
پایگاه اطلاع رسانی مقام معظم رهبری

پایگاه اطلاع رسانی ریاست جمهوری

پایگاه اطلاع رسانی دولت

نهاد نمایندگی مقام معظم رهبری
 
مرکز پزشکی آموزشی و درمانی آیت الله طالقانی

آدرس : تهران - بزرگراه شهید چمران خیابان یــمن - خیابان شهید اعــرابی  بیمارستان آیت الله طالقانی

تلفن : 230311 -021

پست الکترونیک: taleghani@sbmu.ac.ir